FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE RECURSO CONTRA DECISÃO PERICIAL

Nome completo do servidor (igual ao documento de identificação)	CPF (somente números)	MASP (somente números)
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Cargo	Situação funcional	Instituição


Cargo 2	Situação funcional 2	Instituição 2


Cargo 3	Situação funcional 3	Instituição 3

E-mail pessoal		Telefone pessoal

CEP

Lougradouro	Número	Complemento

Bairro	Estado	Município

Recurso referente a :
Licença para tratamento de Saúde Adaptação de horário de Trabalho Avaliação de Capacidade Laborativa (Ajustamento Funcional e aposentadoria por invalidez) Isenção de Imposto de Renda	Inclusão de Pensionista/Beneficiário do IPSEMG Caracterização de Acidente de Trabalho – CAT Caracterização/Classificação de Deficiência Exame Admissional	Teletrabalho Redução de Jornada de Trabalho Imunidade Previdenciária
Tipo de atendimento
Atendimento presencial Análise Documental
Data da Perícia Realizada (no caso de atendimento presencial)

Resultado da perícia Anexar
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Requerimento inserido por terceiro
Procuração Anexar
Fundamentação /Descrição do Pedido - Explicar de forma clara e detalhada o motivo do recurso, data do atendimento, motivo do indeferimento e demais informações que entenda ser necessárias para análise do seu pedido de recurso.

Incluir documentos complementares?
Documentos complementares Anexos (em PDF único) que o periciando julgar necessário (por exemplo atestado com CID, relatório médico, atestado retificado e demais documentos que corroboram com a justificativa do recurso). Anexar
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Documentos de identificação Anexar
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