FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE RECURSO CONTRA DECISÃO PERICIAL

Nome completo (igual ao documento de identificação)		CPF (somente números)

Cargo	Instituição	MASP (somente números)

E-mail pessoal		Telefone pessoal

CEP

Lougradouro	Número	Complemento

Bairro	Estado	Município

Recurso referente a :
Licença para tratamento de Saúde/ Adaptação de horário de Trabalho Adaptação de horário de Trabalho Avaliação de Capacidade Laborativa (Ajustamento Funcional e aposentadoria por invalidez) Isenção de Imposto de Renda	Inclusão de Pensionista/Beneficiário do IPSEMG Caracterização de Acidente de Trabalho – CAT Caracterização/Classificação de Deficiência Exame Admissional	Teletrabalho Redução de Jornada de Trabalho Imunidade Previdenciária
Tipo de atendimento	Situação funcional
Atendimento presencial Perícia documental
Data da Perícia Realizada (no caso de atendimento presencial)

Resultado da perícia Anexar
Nenhum arquivo anexado
Fundamentação /Descrição do Pedido

Documentos complementares Anexos (em PDF único) que o periciando julgar necessário (por exemplo atestado com CID, relatório médico, atestado retificado e demais documentos que corroboram com a justificativa do recurso). Anexar
Nenhum arquivo anexado